贺州市人民政府关于印发贺州市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

广西壮族自治区贺州市人民政府

贺政发(2008)27号
贺州市人民政府关于印发贺州市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

各县（区）人民政府，平桂管理区管委,市政府各副处级以上单位：
　　《贺州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市人民政府二届第36次常务会议审议通过，并经自治区人民政府批准（桂政函〔2008〕94号），现印发给你们，请认真组织实施。

二〇〇八年六月三日
贺州市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章总　则
第一条为进一步建立健全多层次医疗保障体系，构建和谐社会，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号），结合本市实际，制定本暂行办法。
第二条城镇居民基本医疗保险原则：坚持低筹资标准起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求；坚持以住院统筹为主，主要解决参保居民的住院和门诊慢性病医疗需要的原则；坚持属地管理、市级统筹的原则；坚持自愿的原则，充分尊重群众志愿；坚持基本医疗保险费以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助，权利和义务相对应的筹资原则；坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。
第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，全市执行统一政策、分级管理、整体推进。

第二章参保范围和对象
第四条符合以下条件的城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险：
1.城镇成年居民：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的本市户籍非从业的城镇成年居民（以下简称成年居民）：包括18周岁以上（含18周岁）60岁以下本市非农业户籍的未从业城镇成年居民；60周岁以上（含60周岁）未参加城镇职工基本医疗保险的本市非农业户籍居民。
2.城镇未成年居民：本市在校在册的城镇中、小学校的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和在本市城镇幼儿园注册儿童；本市非农业户籍18周岁以下非在校的少年儿童；本市非农业户口的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生（以下简称未成年居民）。
第五条在异地领取退休金、养老保险金的人员，在校大学生，不纳入本市城镇居民基本医疗保险范围。
第六条参加城镇居民基本医疗保险人员不得同时参加城镇职工基本医疗保险或农村新型合作医疗。

第三章　基金筹集
第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准
　　（一）未成年居民：每人每年筹资80元，筹资标准如下：
1.普通未成年居民：每人每年个人缴费30元，政府每人每年补助50元（其中：中央财政补助20元，自治区财政补助15元，地方财政补助15元）。
2.属于低保对象或重度残疾的未成年居民：每人每年个人缴纳20元,政府每人每年补助60元（其中：中央财政补助25元，自治区财政补助18元，地方财政补助17元）。
3.属于低保对象中的重度残疾未成年居民：个人缴费部分由政府补助，政府每人每年补助80元（其中：中央财政补助25元，自治区财政补助18元，地方财政补助37元）。
　　（二）成年居民：每人每年筹资180元，筹资标准如下：
1．普通成年居民：每人每年缴纳130元，政府补助50元（其中：中央财政补助20元，自治区财政补助15元，地方财政补助15元）。
2．属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年城镇居民，每人每年缴纳70元,政府每人每年补助110元（其中：中央财政补助50元，自治区财政补助30元，地方财政补助30元）。
3．属于低保对象中无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人的成年居民，以及低保对象中重度残疾的成年居民：个人缴费部分由政府补助，政府每人每年补助180元（其中：中央财政补助50元，自治区财政补助30元，地方财政补助100元）。
第八条有条件的用人单位可以对职工家属参加居民基本医疗保险个人缴费部分给予补助。
第九条城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准需要调整时，由市劳动保障局会同市财政局提出意见，报市人民政府批准后执行。
第十条城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入年度预算。
城镇居民基本医疗保险当期出现收不抵支的，使用历年结余基金后仍有缺口的部分，由市、县（区、管理区）财政分级负担。

第四章参保程序和筹资办法
第十一条在校学生参保及缴费以学校为单位统一办理手续；成年居民和不在校的未成年居民参保及缴费以家庭为单位统一办理手续，按属地管理参保。
第十二条居民参加基本医疗保险按照下列程序办理：
　　（一）成年居民和不在校参保的未成年居民持户口簿、身份证及复印件、一张一寸彩色照片等资料到户籍所在地的街道、社区、乡镇劳动保障事务所进行申报登记，办理参保相关手续。
　　（二）在校学生参保，按学籍管理由学校统一负责，并每人交一张一寸彩色照片等资料到所在地医疗保险经办机构进行申报登记，办理参保相关手续。
　　（三）成年居民中属低保对象、重度残疾人，低收入家庭60岁以上的老年人，未成年中低保对象或重度残疾学生和儿童等困难居民，在办理参保手续时，应同时提供有关部门的相关认证资料。
低保对象、低收入家庭60岁以上的老年人由民政部门进行认证，重度残疾对象由残疾人联合会进行认证。
　　（四）参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等情形，需到所在地的街道、社区、乡镇劳动保障事务所、学校报告，由所在地的街道、社区、乡镇劳动保障事务所、学校在30天内向当地医疗保险机构办理相关停保变动手续。
在统筹地区内转移的，只转参保居民的门诊帐户资金和保险关系；转统筹地区外的，终止保险关系。
第十三条参保的城镇居民（以下简称参保居民）缴费办法，按下列规定办理：
　　（一）城镇居民基本医疗保险年度按自然年度计算（即每年1月1日至12月31日），在校参保的人员按学年度计算（即当年9月1日至次年8月31日），实行当期缴费，当期享受待遇。
　　（二）个人缴费：经审核符合参保条件的城镇居民，按照医疗保险经办机构或街道、社区、乡镇劳动保障事务所开具的缴费通知单到规定的银行网点，按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费。个人缴费部分按年度缴交，缴费时间为每年9月1日至12月25日。参保居民一次性缴纳下一年度的城镇居民基本医疗保险费，逾期不再办理。
2008年新参保居民从参保之日起缴费。
　　（三）参保居民按规定缴纳基本医疗保险费后，停止、退出城镇居民基本医疗保险或参保关系转移的，基本医疗保险费不予退还。同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
　　（四）政府补助资金。各地医疗保险经办机构于每年1月30日前负责向当地财政部门报送符合政府补助条件参保居民的有关资料，财政部门再按规定向上一级财政部门报送参保居民有关资料，并负责审核拨付政府补助资金，按规定存入财政专户。

第五章基本医疗保险待遇
第十四条城镇居民基本医疗保险的支付范围。
　　（一）在国家、自治区没有出台统一的城镇居民基本医疗保险支付范围政策之前，城镇居民基本医疗保险支付范围，暂时执行《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）。
　　（二）参保居民使用《药品目录》中的乙类药品先由个人支付50%后，再按城镇居民基本医疗保险规定支付。
　　（三）参保居民使用《医疗服务项目》中的乙类医疗服务项目和医用材料先由个人支付30%，使用丙类医疗服务项目和医用材料所发生的费用，先由个人支付40%后，再按城镇居民基本医疗保险规定支付。
　　因病情需要，经批准使用进口、中外合资医用材料单价在200元以上的费用，由其价格的50%按乙类医用材料计算。
第十五条按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保的居民，享受城镇居民基本医疗保险待遇实行1个月等待期，等待期从初次缴费的当月开始计算。等待期内发生的医疗费用由个人支付，统筹基金不予支付。
　　其中参保居民中的未成年居民不实行等待期，从个人足额缴费的次月开始享受基本医疗保险待遇。
第十六条城镇居民基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病治疗实行定点医疗管理，参保居民因病需住院或门诊治疗特殊慢性病在当地定点医疗机构治疗。定点医疗机构与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构一致。
第十七条门诊医疗待遇：按城镇居民基本医疗保险费筹资标准的20%，设立门诊帐户，用于参保居民在定点医疗机构的门诊治疗，门诊帐户资金可以跨年度结转使用。参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等情形停止或退出城镇居民基本医疗保险，其门诊帐户资金的结余基金可由其家庭成员继承使用。
第十八条住院医疗待遇：城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额，起付标准以下的医疗费用，由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，从住院统筹基金支付，个人也要负担一定的比例。
　　（一）住院统筹基金起付标准
1．参保居民中的成年居民年内首次在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构500元，二级医疗机构300元，一级医疗机构200元，社区医疗机构100元。
第二次及以上在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构300元，二级医疗机构200元，一级医疗机构100元，社区医疗机构50元。
2．参保居民中的未成年居民住院，不分所住定点医疗机构等级，每次住院医疗费起付标准为100元。
　　（二）住院统筹基金最高支付限额
在一个自然年度内，参保居民中的成年居民统筹基金支付范围累计最高支付限额为20000元。参保居民中的未成年居民统筹基金支付范围累计最高支付限额为30000元。
　　（三）住院统筹基金支付比例
参保居民住院符合城镇居民基本医疗保险范围的医疗费用，起付标准以下的，由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例支付，超过最高支付限额的医疗费用统筹基金不予支付，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的比例为：
1．参保居民在社区卫生服务机构住院、符合城镇居民基本医疗保险范围的，扣除由个人按规定支付的医疗费用，统筹基金支付70％；
2．参保居民在一级定点医疗机构住院，符合城镇居民基本医疗保险范围的，扣除由个人按规定支付的医疗费用，统筹基金支付60%；
3．参保居民在二级定点医疗机构住院，符合城镇居民基本医疗保险范围的，扣除由个人按规定支付的医疗费用，统筹基金支付40%；
4．参保居民在三级定点医疗机构住院，符合城镇居民基本医疗保险范围的，扣除由个人按规定支付的医疗费用，统筹基金支付30％。
　　（四）因病情符合转院条件的，由患者或家属提出申请，报医疗保险经办机构批准后方可转院。转院所发生的医疗费用先由个人垫支，出院后凭相关资料到当地医疗保险经办机构核定后支付医疗费用。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人按下列规定增加自付比例：转自治区内定点医疗机构治疗的，个人支付增加10%；转自治区内非定点医疗机构治疗的，个人支付增加15%；转自治区外医院治疗的，个人支付增加20%。凡未经批准转院的，统筹基金不予支付。
　　（五）凡不符合转院条件的，患者或其家属要求转院治疗的，统筹基金不予支付。
　　（六）凡跨年度住院的，其发生的医疗费用按自然年度一年一结。发生的住院医疗费用，自出院之日起3个月内结清，逾期视同放弃享受。
　　（七）符合国家计划生育政策的参保居民，生育住院期间所发生的医疗费用按居民基本医疗保险住院待遇给予支付。参保居民生育所发生的医疗费用先由个人垫支，出院后凭准生证、出生证、疾病证明、费用清单和发票原件等到当地医疗保险经办机构核定后支付医疗费用。
第十九条门诊特殊慢性病医疗待遇：
　　（一）城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种：癌症、脑部或脊椎疾病后遗症（生活不能自理）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊透析、红斑狼疮性肾水、重型肺结核、胰岛素依赖型糖尿病（I）型、帕金森氏综合证、器官移植抗排斥反应、高血压Ⅲ、冠心病（有严重并发症者）。
　　（二）对患门诊特殊慢性病的参保居民，在门诊治疗发生符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费，实行年度内一次起付标准，起付标准按城镇居民第一次住院起付标准确定，城镇居民基本医疗保险基金支付比例按住院规定执行。
第二十条参保居民未按时足额缴纳次年基本医疗保险费的，从次年1月1日起自动停止基本医疗保险待遇；次年3月31日以前补足欠费的，从补足欠费次日起3个月后恢复基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用由个人承担；逾期仍未缴纳的，视同自动退出，再次参保的，按新参保居民重新办理登记手续。
第二十一条下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：
　　（一）不经批准，在非定点医院住院的；
　　（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
　　（三）吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；
　　（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
　　（五）未经批准转院或在外地就医的；
　　（六）在境外和港、澳、台地区住院的；
　　（七）因生育和计划生育住院的；
　　（八）其他法律、法规规定不予支付的项目。

第六章基金管理
第二十二条各地医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。参保居民个人缴纳城镇居民基本医疗保险费和政府补助的基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。各地医疗保险经办机构要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强城镇居民基本医疗保险基金的收支管理，确保基金的安全。
第二十三条城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入统筹基金。
第二十四条城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级管理。
　　（一）县（区、管理区）医疗保险经办机构负责履行所在县（区、管理区）城镇居民基本医疗保险费的征缴、管理和支付，按规定时间及时上缴市医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险收入专户，由市医疗保险经办机构及时存入市级财政专户。
　　（二）县（区、管理区）参保居民发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金支付部分，由县（区、管理区）医疗保险经办机构负责支付。
　　（三）县（区、管理区）医疗保险经办机构根据每月支出情况，向市医疗保险经办机构申请定额核拨基金用于支付参保人员的医疗费。县（区、管理区）医疗保险经办机构支出户中预留1个月医疗费备用金，以保证待遇及时支付。
第二十五条城镇居民基本医疗保险基金接受市社会保险基金监督委员会的监督。财政、劳动保障行政部门要加强对城镇居民医疗保险基金的监督管理。审计部门要对基本城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。

第七章医疗服务管理和费用结算
第二十六条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理按城镇职工基本医疗保险相关管理规定执行。医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。
第二十七条参保居民住院使用城镇居民基本医疗保险规定的特殊检查、特殊治疗、特殊材料等，需先由定点医疗机构提出意见，各地医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。
第二十八条建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息系统，实现计算机系统联网，各定点医疗机构与各医疗机构经办机构联网操作。
第二十九条参保居民因病住院，必须持《城镇居民基本医疗保险证》和IC卡办理入院相关手续，定点医疗机构审核确认后方可入院治疗，定点医疗机构凭参保居民IC卡及时在城镇居民基本医疗保险信息网络建立参保人员住院医疗信息，参保居民因病住院发生的医疗费用，由定点医疗机构在城镇居民基本医疗保险信息网络中审核，应由参保居民个人负担部分的医疗费用，由参保居民个人与定点医疗机构结算。扣除由个人按规定支付的医疗费用后，属于统筹基金支付部分由经办机构按规定与定点医疗机构结算。
第三十条参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人结算；统筹基金应支付的部分，由参保居民用基本医疗保险IC卡记账结算。定点医疗机构每月5日前将上月医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行审核后，医疗保险经办机构按协议相关规定及时与定点医疗机构结算。

第八章组织管理
第三十一条开展城镇居民基本医疗保险工作，加强部门协调配合。
　　（一）各县（区、管理区）人民政府（管委）要进一步加强辖区内定点卫生机构的建设，动员组织辖区居民参加城镇居民基本医疗保险，做好政策的宣传工作，落实政府补助资金。
　　（二）劳动和社会保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险试点工作组织实施；负责制定全市城镇居民基本医疗保险制度的有关政策，督促社会保险经办机构做好城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理。
　　（三）机构编制部门办要按有关规定核定市、县（区、管理区）医疗保险经办机构的人员编制。
　　（四）财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险的补助标准、相应配套项目经费的筹措方案。按有关规定负责做好市、县（区、管理区）政府（管委）补助资金的筹集、安排和拨付工作。
　　（五）卫生部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。重点加大社区卫生服务机构的建设力度，逐步提高社区医护人员的素质，改善卫生服务机构的硬件设施，提高诊疗质量，为参保人员提供质优价廉的服务。
　　（六）审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计监督。
　　（七）发展和改革部门要将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。根据发展需要安排城镇居民基本医疗建设专项经费。物价部门负责研究并组织协调、健全完善城镇居民基本医疗服务收费标准和药品价格管理办法。
　　（八）教育部门负责组织中小学校、幼儿园（包括职业高中、中专）等全日制学校在校生参加城镇居民基本医疗保险。
　　（九）公安部门负责协调各县（区、管理区）居民户籍认定的相关工作。
　　（十）民政部门负责做好城镇低保家庭（人员）的认定，并提供相关认证材料，指导社区居委会组织居民参保。
　　（十一）食品药品监督管理部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店药品的监督工作。
　　（十二）残疾人联合会负责参保残疾居民残疾等级的认定，并提供相关认证材料。
　　（十三）社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。
　　（十四）各街道（乡镇）社区或劳动保障事务所负责本辖区内城镇居民的政策宣传、信息采集、参保登记、保费收缴、证件发放等工作。
　　（十五）各级学校、托幼机构负责本校（园）学生儿童的政策宣传、信息采集、参保登记、保费收缴、证件发放等工作。
　　（十六）其他部门要各司其职，密切配合，协调做好城镇居民基本医疗保险工作。

第九章考核与监督
第三十二条市劳动和社会保障局负责对城镇居民基本医疗保险工作进行监督、检查、查处各种违法违规行为。对弄虚作假、贪污、挪用等违法侵占城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构有权依法追偿被违法侵吞的资金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
第三十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格；对有关医务人员按职业医师的有关管理规定给予处理：
　　（一）不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准的收费标准执行的。
　　（二）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。医务人员不验证登记诊治或为冒名就医者提供方便而造成城镇居民基本医疗保险基金损失的。
　　（三）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成基本医疗保险基金损失的。未征得患者本人或家属签名同意，发生不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的。
　　（四）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十四条参保的城镇居民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，由有关行政机关依法处理。构成犯罪的，移交司法机关处理：
　　（一）开虚假医药费收据、处方等弄虚作假、隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本保险基金的；私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
　　（二）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。
　　（三）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第十章附　则
第三十五条因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医疗费用不列入本办法之内。
第三十六条医疗保险经办机构和社区、乡（镇）事务所开展居民医疗保险工作所需经费列入财政预算。
第三十七条本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十八条本暂行办法自颁布之日起实施。

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